ࡱ> Y[Xyvdbjbj4l{{6d]4.$ :":,1P:G 0R F 1 1 + :OZWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM DO KORZYSTANIA Z ZABYTKU/NIERUCHOMOZCI Ja, ni|ej podpisany(a) 1) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Osoby fizyczne: imi i nazwisko osoby, Instytucja/firma: imi, nazwisko i stanowisko osoby reprezentujcej instytucj/firm legitymujcy(a) si ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Osoba fizyczna: numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzajcego to|samo[ i nazwa organu wydajcego) Instytucja/firma: nie dotyczy urodzony(a) w ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Osoba fizyczna: (data) (miejsce) Instytucja/firma: peBna nazwa zamieszkaBy(a) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Osoba fizyczna: (kod pocztowy) (miejscowo[) (ulica, nr domu, nr mieszkania) Instytucja/firma: (kod pocztowy) (miejscowo[) (ulica, nr domu, nr mieszkania) o[wiadczam, |e posiadam prawo do dysponowania zabytkiem/nieruchomo[ci, znajdujcym(c) si pod adresem ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (kod pocztowy) (miejscowo[) (gmina) (ulica) (numery dziaBek) wynikajce z tytuBu: ( 1) wBasno[ci ( 2) wspBwBasno[ci ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (wskazanie wspBwBa[cicieli  imi, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgod wszystkich wspBwBa[cicieli na wykonanie prac objtych wnioskiem o pozwolenie ( 3) u|ytkowania wieczystego ( 4) trwaBego zarzdu 2) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (wBa[ciciel nieruchomo[ci) ( 5) ograniczonego prawa rzeczowego (tytuB) 2) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (tytuB) ( 6) stosunku zobowizaniowego, przewidujcego uprawnienie do wykonywania prac objtych wnioskiem, wynikajce z nastpujcych dokumentw potwierdzajcych powy|sze prawo do korzystania z zabytku/nieruchomo[ci 3) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (okre[lenie dokumentu) ( 7) inne ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (poda jakie) O[wiadczam, |e posiadam peBnomocnictwo z dnia:____________________________________________________________________________________ do reprezentowania osoby prawnej: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (nazwa i adres osoby prawnej) upowa|niajce mnie do zBo|enia o[wiadczenia o posiadanym prawie do korzystania z zabytku w imieniu osoby prawnej. PeBnomocnictwo przedstawiam w zaBczeniu. 4) Zwiadomy odpowiedzialno[ci karnej za podanie w niniejszym o[wiadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych zamieszczonych powy|ej. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (miejscowo[, data) (podpis) 4N P  H 쳥o^P*CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ h5CJ OJQJ\^JaJ hAf5CJ OJQJ\^JaJ &hjh5CJOJQJ\^JaJ h5CJ OJQJ\^JaJ hCJOJQJ^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ&hlhj5CJOJQJ\^JaJ&hlh5CJOJQJ\^JaJ&hlh5CJOJQJ\^JaJP J L t v Fd7$8$H$gd-Ad7$8$H$gdd7$8$H$gd$sd7$8$H$]sa$gdjH J L t v DFfijrdrVijrdrVHhjCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh(HSCJOJQJ^JaJh-ACJOJQJ^JaJ&h-Ah-A5>*CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ h5CJ OJQJ\^JaJ hAf5CJ OJQJ\^JaJ #hjh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ0jl<>0Pz|@ d7$8$H$^gdj d7$8$H$gd } d7$8$H$gd }d7$8$H$gd-Ad7$8$H$gdd7$8$H$gd.0PRhjl˽q]I5&hj56CJOJQJ\]^JaJ&h56CJOJQJ\]^JaJ&h56CJOJQJ\]^JaJhCJOJQJ^JaJh-ACJOJQJ^JaJ&h-Ah-A5>*CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh(HSCJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ h5CJ OJQJ\^JaJ hAf5CJ OJQJ\^JaJ #hjhAf5CJOJQJ^JaJ :<>f,įzlz^z^P^P^zB^hCJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJhAfCJOJQJ^JaJh<^CJOJQJ^JaJh:hCJOJQJ^JaJ#hAf6CJ OJQJ\]^JaJ )hAfhAf6CJ OJQJ\]^JaJ )hjhAf5CJOJQJ\]^JaJ&h56CJOJQJ\]^JaJ&hj56CJOJQJ\]^JaJ&hAf56CJOJQJ\]^JaJ,0268NPRVz|@BF´¢ugVH7H h/2h/2CJOJQJ^JaJh/2CJOJQJ^JaJ hjhjCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hAfhD)hCJ OJQJ^JaJ hjCJ OJQJ^JaJ hAfCJ OJQJ^JaJ #hjhAf5CJOJQJ^JaJhD)hCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh }CJOJQJ^JaJ jh }CJOJQJ^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ@B4nrHJb rd7$8$H$]rgd d7$8$H$gdl d7$8$H$^gdl d7$8$H$gd/2 d7$8$H$gd } d7$8$H$^gdj46:bflnrtBH±~p_QC±h/2CJOJQJ^JaJh9\CJOJQJ^JaJ hAfh/2CJ OJQJ^JaJ h/2CJ OJQJ^JaJ h9\CJ OJQJ^JaJ &hjhj5CJOJQJ\^JaJ h/25CJ OJQJ\^JaJ h5CJ OJQJ\^JaJ hCJOJQJ^JaJh }CJOJQJ^JaJ jh }CJOJQJ^JaJ h/2h9\CJOJQJ^JaJHJ0^`b:<BͿseWF8WFhCJOJQJ^JaJ h5CJ OJQJ\^JaJ heWICJOJQJ^JaJhcOCJOJQJ^JaJh"pCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh }CJOJQJ^JaJ jh }CJOJQJ^JaJ hl5CJ OJQJ\^JaJ hlCJOJQJ^JaJ hAfhlCJ OJQJ^JaJ hlCJ OJQJ^JaJ &hjhl5CJOJQJ\^JaJbBD> Z \ !!!f###d7$8$H$gd d7$8$H$^gdeWI d7$8$H$gd } d7$8$H$^gdj d7$8$H$gdj d7$8$H$^gd/2BDJP< > ͿsesWI;-;IheWICJ OJQJ^JaJ h:hCJ OJQJ^JaJ hAfCJOJQJ^JaJh:hCJOJQJ^JaJhD)hCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh }CJOJQJ^JaJ jh }CJOJQJ^JaJ h9\5CJ OJQJ\^JaJ h9\CJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJ hAfhjCJ OJQJ^JaJ hjCJ OJQJ^JaJ &hjh9\5CJOJQJ\^JaJ> @ V Z \ z!!!!d#f###*$®q]F8h"pCJOJQJ^JaJ,h:hh:h56CJ OJQJ\]^JaJ &h:h56CJ OJQJ\]^JaJ )hjh:h5CJOJQJ\]^JaJ&heWIh"pCJ OJQJ\]^JaJ &heWIh:hCJ OJQJ\]^JaJ &h:h56CJOJQJ\]^JaJ&h56CJOJQJ\]^JaJhAfCJOJQJ^JaJhD)hCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ*$T$$$$%%l&n&p&''''FHH IIعzxzdSB h:h5CJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ&hOhO5CJ OJQJ\^JaJUhCJOJQJ^JaJ h"ph"pCJ OJQJ^JaJ h"pCJ OJQJ^JaJ #hjh"p5CJOJQJ^JaJh"pCJOJQJ^JaJ h5CJ OJQJ\^JaJ &h56CJOJQJ\]^JaJ&h"p56CJOJQJ\]^JaJ#$$l&n&p&''''FPGHHH II&I(IJK$dxx7$8$H$a$gd xdxx7$8$H$gd xd7$8$H$gdd7$8$H$gd"p1) Je|eli o[wiadczenie skBada wicej ni| jedna osoba, nale|y wpisa wszystkie osoby skBadajce o[wiadczenie oraz ich dane. 2) Nale|y wskaza wBa[ciciela nieruchomo[ci. 3) Nale|y wskaza dokument, z ktrego wynika tytuB do dysponowania nieruchomo[ci na cele budowlane. 4) Dotyczy wyBcznie osb posiadajcych peBnomocnictwo do reprezentowania osb prawnych. Obja[nienia na drugiej stronie OBJAZNIENIA Przez prawo do korzystania z zabytku nale|y rozumie tytuB prawny wynikajcy z prawa wBasno[ci, u|ytkowania wieczystego, zarzdu, ograniczonego prawa rzeczowego albo stosunku zobowizaniowego. Formy i odmiany wBasno[ci, wynikajce z regulacji ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 roku Nr 16, poz. 93 z pzniejszymi zmianami): WspBwBasno[  to wspBwBasno[ Bczna wynikajc ze wspBwBasno[ci majtkowej midzy maB|onkami, albo wspBwBasno[ w cz[ciach uBamkowych powstaBa np. ze spadkobrania, gdy spadek przechodzi na kilku spadkobiercw. U|ytkowanie wieczyste jest uregulowane w tytule II Kodeksu cywilnego oraz w ustawie z dnia 21 sierpnia 1997 roku o gospodarce nieruchomo[ciami i stanowi prawno-rzeczow form dBugotrwaBego korzystania z gruntw stanowicych wBasno[ Skarbu PaDstwa lub jednostek samorzdu terytorialnego. U|ytkownikowi wieczystemu przysBuguj  podobnie jak wBa[cicielowi  dwa podstawowe uprawnienia: uprawnienie do korzystania z nieruchomo[ci oraz uprawnienie do rozporzdzania swoim prawem. TrwaBy zarzd nieruchomo[ci stanowi wBasno[ Skarbu PaDstwa lub wBasno[ gminy, stosownie do ustawy o gospodarce nieruchomo[ciami. Jest to forma wBadania nieruchomo[ci przez paDstwow lub samorzdow jednostk organizacyjn nie posiadajc osobowo[ci prawnej. Jednostki te maj prawo do zabudowy, odbudowy, nadbudowy, przebudowy lub modernizacji obiektu budowlanego zgodnie z przepisami Prawa budowlanego. Ograniczone prawami rzeczowymi s: u|ytkowanie, sBu|ebno[, zastaw, wBasno[ciowe spBdzielcze prawo do lokalu mieszkaniowego, spBdzielcze prawo do lokalu u|ytkowego, prawo do domu jednorodzinnego w spBdzielni mieszkaniowej, hipoteka. U|ytkowanie polega na korzystaniu z rzeczy stanowicej wBasno[ innej osoby. U|ytkownik ma prawo do u|ywania rzeczy oraz pobierania z niej po|ytkw, ale podlega ograniczeniu w zakresie uprawnieD jako osoba fizyczna, albowiem obowizany jest zachowa substancj oraz dotychczasowe przeznaczenie rzeczy. Z tego wywodzi si orzecznictwo o zakazie wznoszenia bez zgody wBa[ciciela rzeczy (nieruchomo[ci) na u|ytkowanym gruncie nowych budynkw, z tym, |e nie dotyczy to wzniesienia budynku na miejscu budynku nie nadajcego si do u|ytku, je[li budynek ten jest niezbdny do dalszego korzystania przez u|ytkownika z nieruchomo[ci. Stosunek zobowizaniowy wynika z umowy, najcz[ciej dzier|awy lub najmu. Zawarcie umowy nie wymaga zachowania szczeglnej formy np. aktu notarialnego. Umowa taka musi natomiast przewidywa w ka|dym wypadku uprawnienie do wykonywania robt i obiektw budowlanych. Bez zgody wynajmujcego nie wolno najemcy czyni w rzeczy najtej zmian sprzecznych z umow lub z przeznaczeniem rzeczy, identyczny wymg dotyczy dzier|awy. Przez nieruchomo[ nale|y rozumie: grunt wraz z cz[ciami skBadowymi, z wyBczeniem budynkw i lokali, je|eli stanowi odrbny przedmiot wBasno[ci, zgodnie z art. 4 pkt 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o gospodarce nieruchomo[ciami (Dz. U. z 2004 roku Nr 261, poz. 2603 z pzniejszymi zmianami), cz[ci powierzchni ziemskiej stanowice odrbny przedmiot wBasno[ci (grunty), jak rwnie| budynki trwale z gruntem zwizane lub cz[ci takich budynkw, je|eli na mocy przepisw szczeglnych stanowi odrbny od gruntu przedmiot wBasno[ci, zgodnie z art. 46 1 ustawy Kodeks cywilny. W my[l art. 48, do cz[ci skBadowych gruntu nale| w szczeglno[ci budynki i inne urzdzenia trwale z gruntem zwizane, z zastrze|eniem wyjtkw przewidzianych w ustawie. I&I(IFIpIIIRJTJhJJbKdKK LLL&M(M,M.M^MMMJNLNNNOOHPJPPPXQZQjQQRRRRdSfSTTTTTͿͱͱͿͱ͌͌͌͝ͱ͌͌͌͌͌ͱ{͌͌͌͌ͱ h<^5CJOJQJ\^JaJ h|oh|oCJOJQJ^JaJ&h|oh5CJOJQJ\^JaJh|oCJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ h|ohCJOJQJ^JaJ hj5CJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ0KMZQTF[^^`vd$ & Fdxx7$8$H$a$gd x$dxx7$8$H$a$gd x$ & Fdxx7$8$H$a$gd xT*U,UUUVV(W*WWWtXvXYYYYnZpZ&[([D[F[v[[[\\8]:]]]^^|_~_0`2`````aaJbLbbccc@dBdtdvd h|ohGCJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ&h|oh5CJOJQJ\^JaJh|oCJOJQJ^JaJ h|ohCJOJQJ^JaJ521h:p-A. A!"#8$7% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ |o Akapit z list ^m$P@P %E0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJLoL %E0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 6$lH ,HB> *$ITvd !35@b#Kvd"4L# @0(  B S  ?8bBf8( |㚂-^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.( l?^/2-A%EeWI(HS<^D)h }O|oMAf:hG9\\sm[eWcO"pj x+68@ 6          " FUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialAArial-BoldMT7ArialMTMArial-BoldItalicMT7.@ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qfZ'Z'u9u9180''OHX  $P2!xx useruser  Oh+'0h   $ 0 <HPX`userNormaluser6Microsoft Office Word@ա@G@νZ@`Gu՜.+,0 hp|  9'  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry F0KG\1Table7 WordDocument4lSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q